肝硬化及未抗病毒治療或未獲得持續病毒學應答的慢性病毒性肝炎感染者，是我國肝細胞癌的主要高危人群。肝硬化患者是全球各指南公認的肝細胞癌高危人群。但肝硬化發生肝細胞癌的風險，因病因等不同而異。本篇文章主要分析ＨＣＶ感染者中肝細胞癌風險分層以及非感染性肝病患者肝細胞癌風險分層。
在未經治療的ＨＣＶ 感染者中，血清ＨＣＶ ＲＮＡ、ＡＬＴ以及ＨＣＶ基因型１ｂ是肝細胞癌的獨立預測因子。在ＨＣＶ感染治療患者中，年齡和肝纖維化程度是肝細胞癌發生的主要因素。抗病毒治療后獲得ＳＶＲ慢性ＨＣＶ感染患者，肝細胞癌風險雖可明顯下降，但并不能徹底消除，尤其是肝硬化患者。因此，前期已被納入肝細胞癌監測的患者，目前并無停止監測的參考指標，應按原計劃繼續進行肝細胞癌監測。
對于非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ），尤其是非肝硬化階段的ＮＡＦＬＤ患者肝細胞癌篩查與監測，各國重視程度均低于病毒性肝炎感染者。這主要因為ＮＡＦＬＤ在普通人群中的患病率較高 ，而非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）罹患肝細胞癌的風險度又比病毒性肝炎感染者低，對所有 ＮＡＦＬＤ人群開展篩查不具成本效益。因此，在ＮＡＦＬＤ中對肝細胞癌的危險度分層顯得尤為重要。一項涉及歐洲４國１３６７０３例 ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨ患者多中心前瞻性隊列顯示，用于評估肝纖維化程度的Ｆｉｂ－４指數（年齡× ＡＳＴ／血小板計數× ＡＬＴ），可對 ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨ患者中發生肝細胞癌的風險度進行分層。與 Ｆｉｂ－４ ＜ １．３（無明顯纖維化）患者相比，Ｆｉｂ－４ 為１．３０ ～ ２．６７ （中度肝纖維化）和Ｆｉｂ－４ ＞ ２．６７（重度肝纖維化／肝硬化）｀患者 發生肝細胞癌的ＨＲ值分別為３．７４和２５．２。因此，在這些患者中要重視篩查肝纖維化和肝硬化，目前尚缺乏ＬＳＭ等無創纖維化指標對酒精性肝病患者進展為肝細胞癌的分層證據。肝癌家族史人群在病毒性肝炎感染人群中，一級親屬伴肝癌家族史顯著增加肝細胞癌發生風險。盡管病毒性肝炎感染是肝細胞癌的主要病因，但由非病毒因素導致的肝細胞癌比例逐年上升。近來，我國學者應用全球１１個前瞻性隊列（ｎ＝１７３７４）的數據，構建了由年齡、性 別、血小板、白蛋白和膽紅素等５個參數組成的總分為１００分的 ａＭＡＰ模型，用于不分病因的肝病患者肝細胞癌風險預測。對肝癌風險人群實施分層管理，可能是提高早期肝癌診斷率和成本效益最重要的策略。
在肝癌的篩查與監測方面，腹部ＵＳ由于其操作簡便、靈活、無創和價格低，被很多國家的指南推薦作為肝癌的篩查方法。ＵＳ可較靈敏地發現肝內占位性病變，準確區分囊性或實性病變。直徑＞２ｃｍ的肝臟腫瘤，根據病灶血供等特征，ＵＳ有助于鑒別其良惡性。總體來講，對于直徑＜２ｃｍ、２～３ｃｍ、４～５ｃｍ和＞５ｃｍ的肝癌， ＵＳ診斷的敏感度分別為３９％～６５％ 、７６％ 、８４％和９０％ 。 超聲多普勒不僅可以看到病變內的血液供應，還可以識別病變與血管之間的關系。超聲造影使肝臟占位內的血流動力學變化可視化，并有助于鑒別診斷各種肝臟占位性病變的性質，提高ＵＳ診斷肝癌的敏感度和特異度。但是，ＵＳ容易受到檢查者經驗、手法和細致程度的影響，也受患者肥胖的影響。 不管早期肝癌ＵＳ敏感度低的原因是什么，ＵＳ仍是肝癌篩查與監測最重要的工具。多排螺旋ＣＴ、ＭＲＩ多排螺旋ＣＴ和ＭＲＩ是診斷肝癌及臨床分期最重要的工具，但設備價格高，難以在基層醫院應用。 動脈期明顯的異質性增強，門靜脈期和／或實質平衡期顯示出腫瘤增強程度降低，快速洗入和洗出的增強模式是肝癌的ＣＴ影像特征。ＭＲＩ組織分辨率高，采用特異性對比劑釓塞酸二鈉增強掃描，可顯著提高早期肝癌的診斷敏感度和特異度。與ＵＳ相比，在極高肝細胞癌危險的肝硬化患者中，增強ＭＲＩ 監測，可提高早早期肝細胞癌的檢出率。但是，直徑≥２ｃｍ肝癌，ＣＴ與ＭＲＩ診斷的敏感度相似。增強ＭＲＩ是否能取代ＵＳ檢查作為肝癌極高危人群監測工具，還需要深入研究。２０世紀７０年代，由于中晚期肝細胞癌比例較多，ＡＦＰ的敏感度可達７２％～８７％ 。但隨著醫學影像學的發展，早期肝癌診斷比例不斷增加，ＡＦＰ診斷肝細胞癌的價值也有所下降。ＡＦＰ水平與腫瘤大小有關，部分良性肝病、肝母細胞瘤和胃腸道惡性腫瘤患者血清ＡＦＰ也會升高。ＡＦＰ與ＵＳ聯合檢查，可提高肝細胞癌診斷的敏感度。在超聲設備或檢測經驗有 限地區，ＡＦＰ作為肝細胞癌監測的工具仍有意義。同時，在抗病毒治療時代，ＡＦＰ可提高ＨＢＶ相關肝細胞癌發生的早期預警，如果抗病毒治療未能使患者的ＡＦＰ水平下降，則應警惕肝細胞癌風險。因此，ＵＳ聯合ＡＦＰ可提高早期肝細胞癌的敏感度，特別是非病毒性肝炎相關的肝硬化患者 。液體活檢作為精準醫學時代檢測的標志物，包括循環腫瘤細胞、循環腫瘤ＤＮＡ、外泌體、腫瘤相關甲基化、循環游離ＤＮＡ等與肝細胞癌發生和發展有關。研究顯示，ｃｆＤＮＡ甲基化，在診斷肝癌方面具有高敏感度和特異度，且與腫瘤大小、腫瘤分期和治療應答等密切相關。目前液體活檢的成本高，不適宜用于肝癌的篩查和監測。 總之，除ＡＦＰ外，包括ＡＦＰ－Ｌ３以及其他血清蛋白標志物、液體活檢在內所有新的標志物，均需要經過充分評估，才能將其作為肝癌篩查、監測或診斷的指標。