作者：歐小虹北京市海淀醫院

腦血管病，泛指腦部血管的各種疾病，包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同特點是引起腦組織的缺血或出血性意外，導致患者的殘疾或死亡。腦血管病是中老年人最主要和常見疾病原因之一，與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因，其發病率占神經系統總住院病例的1/4~1/2。
1、腦動脈瘤外科治療進展
腦動脈瘤系腦動脈壁瘤樣異常突起，年發生率為（6~35）/10萬，好發年齡為40~60歲。 在眾多腦血管疾病中， 動脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，居第3位，占蛛網膜下腔出血的 60%以上，因此腦動脈瘤的治療成為目前神經外科重要的研究方向。目前，腦動脈瘤手術治療的發展和進步主要體現在以下幾個方面：
(1)腦動脈瘤的雜交手術：經典的治療方案是采用開顱手術夾閉動脈瘤的治療方式，但隨著介入技術的發展， 血管內栓塞術治療腦動脈瘤已成為目前熱門的治療方式。而近幾年來，雜交手術治療方案愈發成熟，其充分整合了開顱與介入治療的優勢，并有效地彌補二者的不足，尤其對于顱內巨大動脈瘤和復雜動脈瘤，其應用能更安全，成功率更高。有研究表明，雜交手術是復雜顱內動脈瘤載瘤動脈重塑手術的理想選擇。
(2)腦動脈瘤的搭橋手術：目前，神經外科搭橋手術日臻成熟，隨著國內外神經外科專家通過經幕上或幕下手術入路完成復雜的顱內-顱外方式或顱內顱內血管搭橋術，從而為該手術方式治療巨大的、無法直接塑性夾閉的動脈瘤奠定了巨大的優勢，并成為血管病領域的神經外科醫師必須掌握的手術技能。
(3)術中喚醒行腦動脈瘤夾閉術：術中喚醒麻醉 指在手術過程中的某個階段要求患者在清醒狀態下配合完成某些神經測試及指令動作的麻醉技術，主 要包括局部麻醉聯合鎮靜或真正的術中喚醒全麻技術。 神經外科術中喚醒技術主要應用于功能區的腫瘤和血管病變。 近期有研究利用術中喚醒技術成熟完成一系列腦動脈瘤夾閉術，并取得了顯著的成效。
(4)神經內鏡輔助下腦動脈瘤夾閉術：神經內鏡技術是微創神經外科理念的突出代表。神經內鏡技術處理神經系統疾病，具有創傷小、安全度高、恢復 快和費用低等優點。近年來，神經內鏡技術越來越多的被應用到腦動脈瘤夾閉手術上。
(5)鎖孔技術行腦動脈瘤夾閉：鎖孔手術同樣是微創神經外科的重要組成部分，該技術主要通過暴露合適的小骨窗（直徑 2~3 cm）進行顯微外科操作， 鎖孔手術強調術前術后精心的診斷和處理， 應盡量減少對顱內結構的暴露和損傷，以期至少達到與標 準顯微外科手術一樣的療效。近期，福建醫科大學附屬第一醫院神經外科成功完成一側翼點入路行雙側腦動脈瘤的鎖孔手術，并獲得較好的治療效果。對于合并顱內血腫的腦動脈瘤患者，我們通過鎖孔技術開顱夾閉術，發現與去骨瓣開顱夾閉動脈瘤相比，該技術創傷小、效果佳，得到國內外同行的一致認可。盡管在外科手術治療動脈瘤技術方面取得了長足的進步，但目前仍存在一些尚需進一步研究和解決的問題：①研究人員發現未破裂動脈瘤與健康顳 淺動脈的基因表達不一樣，但候選基因數量眾多，目前尚未找到動脈瘤特異性基因；②對于動脈瘤破裂的危險因素，如年齡、家族史、吸煙等，是目前的研究熱點， 但人們目前尚未制定出統一的評分標準；③對于一些特殊類型的腦動脈瘤，如腦動脈瘤合并缺血性病變、血泡樣動脈瘤等，其手術治療方案仍然存在巨大挑戰。
2、自發性腦出血外科治療進展
(1)血腫擴大的結與解：
目前對于腦出血血腫擴大的定義尚無統一標 準，不同研究中心有不同定義標準，如INTERACT2 研究采用血腫增長率＞33%或血腫增長量＞12.5 mL作為血腫擴大標準，而ATACHⅡ研究定義為血腫增長率≥33%，STOP-QUST研究采用血腫增長率量＞33%或血腫增長量＞6 mL。研究發現，腦出血早期血腫擴大的發生率為14%~38%。通過對不同的危險因素進行分析，可以有效地預測血腫發生的可能。血腫擴大的危險因素主要包括：①發病時間：血腫擴大多發生在病后3~6h，以6 h內最常見，6h后相對較少，24h后罕見，部分患者發生時間不明；②基礎出血量：30 mL和10 mL的對比；③出血部位：腦室出血和腦葉出血的對比；④影像學特征：出現以下情況，血腫容易出現擴大。 CTA/CT 增強掃描：點征，血腫內有高密度亮點；滲漏征，造影劑注射結束后出現滲漏。 CT平掃：血腫邊緣不規則和混合密度征、島征、黑洞征、混雜征、漩渦征、液平面；⑤實驗室檢測：凝血功能[纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，國際標準化比值（INR）指數>1.5、血小板數量異常]，驗證指標包括白細胞 數量升高、白細胞介素-6（IL-6）升高、C-反應蛋白升高、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）升高、MMP-9 升高、C-Fn 升高和 SCD163 下降；⑥臨床特征：INTERACT1研究顯示，早期降血壓治療可以分別在第4小時減少血腫擴大絕對體積3.4 mL，在第6小時減少1.7 mL，可在一定程度上改善其預后，但需要可靠依據。如何有效預防血腫擴大呢？研究表明：早期血腫擴大直接影響死亡率。血腫每增加10%，死亡率上升5% ；血腫量每增加1 mL， 改良Rankin量表(mRs)評分（由獨立生活轉向無法自理的可能性）增加7%。 ATACH-Ⅱ研究團隊發現非強化CT征象預測血腫擴大是可靠的， 強化降壓未能防止血腫擴大或改善患者預后。氨甲環酸似乎也不能通過預防血腫擴大來改善患者預后。
(2)外科治療的利與弊：
弊端：2015 年美國心臟協會/聯合美國卒中協會指南指出：對于多數幕上腦出血患者而言，手術的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據）；患者病情惡化前早期進行血腫清除術并沒有顯著的優勢（Ⅱb類推薦，A 級證據；新增推薦內容）。
利處：最新研究發現，GCS 評分10~13分或血腫量比較大的患者可以獲益。另有研究發現：腦室內注射 rt-PA 對整體隊列研究組的臨床結果沒有影響（mRs 評分>3分），但是第180天時間點的死亡率顯著降低了10%。對腦室內出血的出血量＞20 cm3 的患者予以腦室內注射 rt-PA顯著改善功能評分結果（mRs 評分 0~3 分）；MISTIE 組織通過研究發現：微創血腫清除+阿替普酶的注入對于腦出血患者是安全的，但可能會增加無癥狀出血的風險；微創血腫清除+阿替普酶的注入可作為外科治療的一種方案。因此，微創技術血腫清除術為腦出血患者的治 療帶來新的曙光。MIETIE組織Ⅲ期臨床試驗提示：對于中到大量的顱內血腫，微創治療并不能改善患者出血后1年的預后，但能減少患者的死亡率。這提示術后血腫殘留的情況，與患者的預后有較大的關系。鑒于此，我們開展了國家衛健委立項的課題研 究項目——自發性腦出血患者早期危險分層與提前外科干預策略的多中心前瞻性隊列研究， 旨在實現多維度的腦出血患者早期危險分層，明確早期提前外科干預可能獲益的亞組患者及最佳手術時機，建立以神經導航輔助下內鏡治療為主的微創治療模式及其臨床價值。目前已經有31家臨床中心參與到該研究項目中，并希望在3年內獲取有意義的數據。
3、腦動靜脈畸形診療新進展
動靜脈畸形（AVM）是一種先天性局部腦血管發生學上的變異。在病變部位腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈與靜脈直接相通，形成動靜脈之間的短路，導致一系列腦血流動力學的紊亂。臨床上常表現為反復的顱內出血、部分性或全身性癲癇發作、短暫性腦缺血發作和進行性神經功能障礙，也是引起顱內自發性蛛網膜下腔出血的第二位病因。AVM發生率為動脈瘤的1/7~1/4，男性為女性的2倍，年齡高峰為20～39歲，平均年齡為25歲，60歲以上者不足5%。 因此，60歲以上的腦出血和蛛網膜下腔出血應首先考慮高血壓和動脈粥樣硬化等病因。研究發現，AVM的發生可能與基因相關?；颊咭患売H屬發病率有所升高，但不顯著。因此，對于AVM患者而言，不支持對其親屬行篩選性體檢。另有研究表明，AVM 患者隨著年齡的增長，雖其出血量較少，但出現動脈瘤及引流靜脈曲張和狹窄的概率明顯增加。這意味著AVM一經發現，應及時進行處理。治療AVM 時應個體化評估出血風險，對于存在單靜脈引流、流出道狹窄、合并動脈瘤等情況的患者應積極行干預治療。治療目的在于避免出血或再出血的風險、控制癲癇的發生和減輕功能障礙。同時注重多學科合作，將神經外科、血管介入、放射治療、藥物保守等治療方式整合在一起，共同協作，以達到完全閉塞或控制癥狀的目的。近年來，得益于影像技術（如功能核磁、經顱磁刺激、術中核磁、術中B超）的發展，以及手術技術（如臨時阻斷加電生理監測、術中導航結合電生理技術治療）的進步，AVM的預后效果明顯改善。
對Ⅳ、Ⅴ級 AVM，因治療效果不佳，處理方式仍存在一定爭議。美國心臟病協會認為對于大的、伴有深靜脈引流的復雜Ⅳ、Ⅴ級 AVM 建議保守治療。 隨著大家對AVM自然史的進一步認識和多學科相關技術的發展，一部分學者認為對于Ⅳ、Ⅴ級的AVM可以通過聯合治療后取得良好預后。其治療指征包括：出血、進行性神經功能惡化、難治性癲癇、和伴隨其他嚴重的癥狀。Narayanan 等認為對于Ⅳ、Ⅴ級 AVM 患者的治療首先需要考慮結合自然病史確定患者是否需要治療。 顯微外科和放射治療常常作為一線治療，而介入栓塞治療作為術前輔助治療。藥物治療主要包括：四環素抑制金屬蛋白酶，目前處于Ⅰ期臨床實驗階段；21-氨基類固醇減少組織放射損傷（用于放療患者），目前處于動物試驗階段；靜脈注射 腺病毒載體血清 9 抗血管生成， 目前處于動物實驗階段。
4、腦深部海綿狀血管瘤治療進展
腦海綿狀血管瘤（CM）是一種腦血管畸形性疾病，由大小不等的血管竇所組成，管壁與毛細血管壁相似，多發生在大腦各葉、腦室壁、鞍區、橋小腦腳、小腦及硬腦膜上。血管瘤大小不等，小者數毫米，大者直徑可達3~4cm，呈鮮紅色或草莓狀，易自發出血或形成血栓。 腦深部CM，包括基底節區、丘腦、腦干CM，占顱內CM的9%~35%。有文獻報道，腦深部CM出血率高于淺表CM。腦深部CM出血后，患者出現永久性神經功能缺損率為15%~33%。 因此，如何治療腦深部 CM 成為我們關注的重點。手術治療指征包括反復出血、病變增大，藥物難治性癲癇，功能缺損逐漸進展，評估提示風險在可接受范圍內。術前評估：Lawton 等根據病變大小、 是否過中軸線、是否合并靜脈畸形、患者年齡、出血史等，提出腦干CM手術治療危險評估的分級系統，得分越高預后越差。DTI 技術的運用，能夠術前明確 CM與白質內纖維束的空間關系，為術前風險評估提供重要依據，是目前研究的熱點之一。腦干CM-DTI 評估：評估病變切除的可能性（CM 與腦干密集的纖維束的關 系以及纖維素的完整性）；對于未累及腦干表面或四 腦室室管膜的病變，可選擇安全手術入路。 首都醫科大學附屬北京天壇醫院對56例皮質脊髓束周圍的 CM 患者行統計學分析發現：腦深部 CM 及病變到皮 質脊髓束的距離是長期運動功能缺損的危險因素。手術入路考慮因素：功能皮質、皮質下纖維束、 腦溝、腦室等自然腔隙，是否累及室管膜或蛛網膜，血腫腔形成的通道，合并的靜脈畸形。 處理原則：盡量利用自然腔隙，避免損傷功能腦組織。