作者：揭秉章首都醫科大學附屬復興醫院

一、心電生理與心律失常的關系

心肌細胞有四種生理特征：自律，興奮，傳導和收縮。

(一)自律性：自律性心肌組織包括竇房結、結間束、房室連接區、房室束和室傳導系統，這些具有自我節律的心肌組織稱為起搏點，竇房結是心肌中自律性最高的器官，其起搏點為60~100次。當竇房結功能被抑制時，在竇房結節律之下的起搏點就會出現一種促搏或逸搏節律的沖動。浦氏纖維最少的是房室連接、房室、束支、浦氏纖維。舒張期的解極性（4相位）是受自律性細胞頻率影響的，并且隨坡度的增加而增加。舒張期的最大舒張期高于舒張期，舒張期越接近臨界值，起搏點的頻率越高；②門限值：低起搏點頻率高，低起搏點頻率低。

竇房結的節律變化可引起竇性心動過速或減慢。異位性心動過速是指除了竇房結以外的起搏點有規律地增長，超過竇房結的出現，進而對心臟的跳動產生影響。

另外一種異位性心動過速是由于后電位活化所致，在心臟去極化后，會有短暫的門限膜去極化，即后電位。但在某些特殊情形下，在后電位升高并達到電位時，能產生有效的去極化。

(二)興奮：對心臟的刺激，稱為緊張。引起心臟電位變化和機械收縮。在生理狀態下，心肌的激動程度隨心臟發育階段的變化而變化。

1.絕對不應期：對任何刺激均無反應。工作電壓0至3相的頭一半，與 QRS波的開始和 T波的峰值相對應。

2.無效不應期：局部對強刺激的反應很微弱，無法擴展傳導，也不能引起動作電位。在絕對不應期后的一段較短的時間里，與絕對不應期一起稱為有效不應期。

3.相對不應期：對于更強的刺激，其興奮反應要比一般情況稍低，并在 T波的末尾，從有效不應期結束到復極終止。由相對不應期引發的興奮叫做在此期間前的興奮。在心電圖 T波峰值之前和之后，有一個時期稱為“易激期”或者“易損期”，當這個時期受到驚嚇時，會引起心動過速、撲動或顫動。有效不應期和相對不應期被稱為完全不應期。

4.過度興奮：當受到微弱的刺激時，其反應會低于平時。這是由于心肌細胞的膜電位尚未完全復原，離閾電位更近，所以“閾下刺激”強度愈小，心肌的興奮程度愈高。

(三)傳導：當心臟肌纖維受到興奮時，會對鄰近的心肌細胞進行自發的刺激，這就是心肌的傳導性。在臨界電壓不變的情況下，0相位的除極率越高，而在靜態膜上的電位越大（-90 mV）越大，則越興奮。浦氏纖維具有最大的速度（4000 mm/s)，其次是心房肌（1000 mm/s/s）。房室邊緣的傳導速度最慢（每秒20-200 mm)，這在生理學上是有道理的，它能防止迅速的房激動（如房顫）進入心室，另一方面，在比心房收縮稍遲的情況下，能促進心室的充盈。

心肌纖維傳導受自身損害和神經液等因素影響。最常見的是傳導率下降（傳導延遲）或傳導障礙。造成這種現象的原因有：①組織處在不應期；②傳導能力下降；③傳導不均。

(1)單向阻滯：正常心肌可能會向前或向后運動，但在某些條件下，只能沿一個方向傳遞，而不能沿另一個方向傳遞，即是單向的。

(2)非均勻性傳導：在某一特定的心臟組織中，由于各部分的傳導特征不一致，導致激動峰的前進速度不均勻，因而會影響到興奮傳遞的作用。

(3)衰減型傳導：在傳導激動信號時，在心臟尚未完全復極、處于靜止狀態的情況下，其0相位的極化速率、幅度均會降低，興奮傳導性減弱，對組織的反應減弱，傳導性降低。不應期是在刺激僅對某一部分進行刺激時產生的，但是并未全部通過該區域。心電圖上沒有激動波，但會影響下一個脈沖的生成和傳輸。

4.回旋，一種從某處產生的激動，通過一條通道，再從另一條通道返回，這是一種激動。其對促進異位心律失常發生的機理具有重要意義。折返興奮的產生必須具備以下三個基本條件：①具有解剖或功能的環路；②單向阻塞；③傳導率下降。

二、心律失常的概念與分類

正常的心律是由竇房結引起的，它以特定的頻率和韻律發出沖動，并以一定的速度和順序向心房、房室交界處、房室束、浦氏纖維、心室肌群和心室肌。當脈沖的來源，頻率，傳遞順序，速度等方面發生了不正常的變化，這就是所謂的“心律失?！薄Ｐ穆墒СＶ饕袃煞N：

(一)激動人心的源頭

1.竇性心律不齊：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；

2.心率失常：

(1)消極：房性、交界性、室性和自律性

(2)自發性：前期收縮、陣發性、非陣發性心律失常、心房撲動及顫動、心室撲動及顫動。

(二)異常刺激

1.室傳導障礙：竇房，房內，房室，束支.

2.在房室間增加的通道：預激綜合征.

3.反向心跳：陣發性房顫.

有時候，由于自身的規律性失常和不正常的傳導一起，會造成諸如并行心律失常的心律失常。

三、心電圖的心律失常

(一)竇性和竇性心律失常：正常的心臟起搏點是竇房結，竇房結所致的心律是“竇性心律”。

1.竇性心律：① PⅡ， avF豎直， PavR反向；② P波有規律，60~100次/分；③P- P差小于0.12秒；④P- r相隔0.12秒；所有這些都可以被診斷為竇性心律。

2.竇性心律不齊，

(1)竇性心律，其心率每分鐘超過100次。一般是160下/分鐘。

(2)竇性心律患兒心率>150次/min，而兒童>120次/min。

運動、情緒激動、吸煙、酗酒、濃茶、咖啡等都會導致竇性心動過速。主要表現為發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、休克、心力衰竭、心肌炎、腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等。

竇性心動過速 ST段會降低， T波平坦主要是由于交感神經的過度興奮，或是由于心動過速所致的相對性心肌供血不足所致。

3.竇性心律不齊，

竇性心律不齊是常見的竇性心律不齊，心率在60次/分以下，正常的心率在40次/分以下。

竇性心動過緩是由于興奮的迷走神經和抑制了竇房結。多見于運動員、老人、低溫麻醉、梗阻性黃疸、顱內壓增高、垂體或甲狀腺功能低下、服用β-受體阻滯劑等。

4.竇性心律失常

兩組之間的竇性心律相差0.12秒。一般與換氣周期有關，吸氣的速率稍微加快，呼氣對稍微緩慢。多見于青少年、感染后恢復期、植物神經功能不穩定的患者。臨床上沒有什么特別的表現。

5.竇性停搏和竇房阻塞

竇房結不會在短時間內造成脈動，使心房或整個心房停止活動，稱為竇性停止。心電圖P-QRS-T波、停搏間歇期均大于2秒，與正常人P-R時間呈非倍數關系，并有較大的間歇性或室性逸搏傾向。

竇房結本身有一種沖動，但有一種傳導障礙，即竇房結與心房肌間的傳導障礙，稱為竇房傳導阻塞。因為心電圖無法直接反映竇房結的脈搏波形，所以只能間接地用心房激動（P波）來估算竇房結的移動，所以用心電圖來判定一次竇房阻塞（竇房傳導期）是不可行的；三度竇房阻塞（所有的竇房結沖動均不能傳導至心房）均未見 P波形，與竇性停頓并無顯著差異。只有二度竇房阻滯可以診斷。二級竇房傳導阻滯分為 I型和 II型。I型：竇房傳導時間逐步增加，直至一次心房激動脫漏，心電圖上P-R間隔逐漸縮短，最后只有一次漏跳，無P-QRS-T波形，包括脫漏的長P-P時程小于任何兩個短P-P時程，重復進行。II型竇房室傳導阻滯的 ECG表現出有規則的P-P時距，其間無P-QRS-T波，而 P— P時距則為 P— P時距的整數倍。

(二)被動異位心律：當竇房結自律性降低或沖動傳導障礙時，竇房結下節律節律所引起的一種脈搏。這是一種發生于竇性、竇性心律失常后的保護性生理現象。

1.房室交界處逸搏逸搏： QRS波延時1~2次，其形態類似于正常竇性下傳 QRS波。如果逸搏逆行上激動， P波（PⅡ， avF倒置， PavR）在 QRS波前（P-R<0.12 s）或 QRS波后（R-P<0.20 s）出現 P波（PⅡ， avF倒置， PavR）。如果有三次以上的交界性逸搏，就會形成逸搏心律，心率在40-60次/分鐘。

2.室性逸搏與室性自搏性心律：在房室交界處不能產生激動或激動，從而引起心室激動時，心室節律點會出現1~2次的亢進，稱為室性逸搏， QRS波的特點是 QRS波的延展期延長，大于0.12秒，室性逸搏次數大于3次，即出現室性自搏性心律。房室傳導阻滯是最常見的癥狀。

(三)期前收縮：竇房結以下的異位起搏點具有很強的自律性，因此心臟跳動速度加快。按來源分為房性、交界性和室性，房性占多數，房性次之，特點如下：

1.早期心房收縮

(1) QRS、 T波提前，以前無 P波；

(2) QRS波的早期征象為寬幅，持續時間>0.12秒，且有二次 T波改變（T波與 QRS波的主波方向相反）；

(3)房性期前收縮后的完全代償間歇（也就是前 QRS波前與后兩個R-R間隔相加等于R-R時間間隔）。

2.心房顫動

(1) P波的早期特征與竇型 P波相差異較??；

(2) P R間隔大于等于0.12秒；

(3)早期 P波（室上性）后 QRS波一般為正常。

(4)房性早搏后多前不完全性代償間歇（P波前、后兩個 P波前與后兩個 P波前的合計均少于兩個 P波前）。

房性早搏下傳時，可引起P- R間隔的延長及/或 QRS波的大異常（即房性期前搏合并室性傳導）。

3.交界部位的早熟收縮

(1)QRS-T波出現的時間較早，且與竇性 QRS波形相似。

(2)QRS-T波前無豎向 P波， P波為逆行， QRS波前 P′ R<0.12 s, QRS波 P′<0.20 s）、 QRS波（P′- R<0.20秒）或 QRS波波（R-P′<0.20 s）。

(3)一般是一個完整的補償周期。這是因為交界性興奮難以逆向傳導至竇房結，因此，竇房結節律大多數時候并不受交界前收縮的影響。

(四)陣發性心搏過速：當心臟異位起搏點出現自律性上升或折返興奮時，會有三次以上的快速反應，也就是陣發性心律過速。其特點如下：①突如其來，接著戛然而止。②心率每分鐘160~220次；④發作的時間非常短暫，一般為數分鐘，數分鐘至數小時，但也有少數病人持續數日。

根據沖動的部位，可以分為室上型（房型）和室（交界型）.

(五)撲動和抖動：一種由心房或心室起搏時所產生的一種刺激，使心房或心室內的回旋運動，由此導致心房或心室的一部分持續的去極性和復極性的運動。心室撲動或房顫是一種常見的心室撲動或室顫。它的特點是：

1.心房顫動

(1) P波消失，出現一系列大小相同、形狀呈鋸齒狀的、頻率為240~400次的脈動。

(2) QRS波為室上型， QRS波的 QRS波與竇性心律 QRS波的特征類似，但 QRS波的 QRS波形較小。

(3)可以按比例向下傳導，例如：2:1、3:1、4:1、5:1、等傳導，使心室比例均勻。

2. AF：

(1) P波消失，由一系列大小不一、形狀各異、間隔非常不規則的顫動波（f波）取代，每分鐘350~600次。

(2) QRS波型為室上性， QRS波與竇性節律基本一致；若在室內引起不同的傳導， QRS波群也會隨之改變。

(3)心室波間隔不正常，但同時存在房室傳導障礙的病人，其心律變得緩慢、均勻。

3.心跳

QRS和 T波無法辨認，但在250個以上的范圍內，迅速、一致地、較大幅度地改變。

4.室性纖維顫動

所有的QRS-T波都消失了，被各種形狀、大小、不均勻的波所取代，它們的頻率在250~500次/分之間。

(六)房室阻塞

房室傳導阻滯（auriculo-ventricular block AVB）是指房室傳導系統某個區域（有時兩個）的不應期異常延長。房室梗阻可以是暫時性的，間斷的，也有持續的。持續性房室阻滯主要是由于器官損傷或損傷所致。

根據傳導障礙的輕重，可以分為三度房室傳導阻滯。

1.房室阻斷：心室傳導的持續時間較長，但每次心房的激動都會向下傳遞，心電圖上的P-R間隔超過0.21秒（14歲以下的孩子0.18秒）, P波之后 QRS波也會發生。

2.二度房室梗阻：部分房顫無法通過心室。文氏現象有無溫克巴赫現象，可以分成兩種類型：

I：即莫氏 I，即溫氏型梗阻。P波不能進入心室，先有一次心室漏跳，然后P-R間隔變短，然后又變長，這是文氏效應。隨著P-R間期的增加，隨著時間的推移而減小，R-R的間隔也在不斷的減少，并且延遲的時間是短R-R間期的2倍。II級 I型房室傳導阻滯以特殊的房室傳導率下行，最多為4:3或5:4,4個 P波中3個下傳至心室，4個 P波下傳4個。

II：即莫氏 II型（Mobitg II)，即無 Vinetic效應的二度房室梗阻，其主要特征是 P波規律， P波間隔不變， QRS波周期性脫漏。

3.3級心房梗阻：

心房激動不能向下傳遞，心室脫離，其起搏點會影響心房和心室的動作。

(1)全房室分離，心房率比心室高， P波出現的頻率比 QRS組高，兩者無顯著關系。

(2)心室速率緩慢均勻，如果房室室束分岔在房室起搏點以上， QRS波的形態為正常，并且每分鐘40次以上。若起搏點比房室束分叉低， QRS波的分布范圍就會擴大，其頻率一般為每分鐘40次。