作者：崔莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

不同程度的功能性二尖瓣反流相關(guān)，這進(jìn)一步損害了正向SV。反過來，SV的降低會引發(fā)額外的神經(jīng)激素和自主神經(jīng)激活以及代償性心動過速。神經(jīng)激素激活驅(qū)動鈉和水潴留，EDP增加和右心負(fù)荷，從而進(jìn)一步干擾左室舒張充盈和收縮功能。隨著這個(gè)過程的進(jìn)展，運(yùn)動誘導(dǎo)的SV和心輸出量的減少在休息時(shí)也變得明顯，這可以客觀地測量為峰值氧消耗的減少和通氣效率的損害。最終，由于適應(yīng)機(jī)制不能再補(bǔ)償心功能的喪失，患者無法忍受傳統(tǒng)的神經(jīng)激素拮抗劑，因此可以觀察到全身血壓的降低。這些患者顯然是值得仔細(xì)考慮的先進(jìn)治療方法，包括LVAD放置和心臟移植。然而，重要的是要記住，任何晚期心衰患者的誰預(yù)后預(yù)計(jì)比心臟移植或LVAD治療后更差，可能仍然是先進(jìn)治療的候選者。頑固性室性心律失常、復(fù)雜成人先天性心臟病(ACHD)或限制性汽車肌病患者屬于這一類。因此，在移植或LVAD放置評估過程的第一階段，必須回答一個(gè)問題：患者在指定的藥物治療中的預(yù)后是否足夠差，應(yīng)該考慮先進(jìn)的治療？換句話說，是否需要心臟移植或LVAD放置？評價(jià)過程是否需要心臟移植或lvad放置（心臟是否需要機(jī)械支持或置換）？作為先前提到的，一些文件概述了心臟移植和MCS的評估過程。2006年的ISHLT指南將心肺壓力測試數(shù)據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)評估分?jǐn)?shù)放在了清單過程的最前沿。如前所述，晚期心衰的體征和癥狀是至關(guān)重要的，因?yàn)樗鼈儧Q定了晚期心衰在先前發(fā)表的文獻(xiàn)中，來自右心導(dǎo)管檢查的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的作用僅限于確定肺動脈高壓的存在、嚴(yán)重程度和可逆性。2013年ISHLT的LVAD治療指南也不認(rèn)可任何特定的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)但確實(shí)強(qiáng)調(diào)了在考慮LVAD放置之前確定心臟移植的候選資格的必要性。與ISHLT和LVAD指南相比，2018年生效的OPTN心臟移植狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先考慮了血流動力學(xué)比較和MCS的需求。雖然移植中心可以自行決定將患者加入等候名單，但現(xiàn)在需要滿足嚴(yán)格的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，才能列出處于特定狀態(tài)的患者。有6個(gè)活動狀態(tài)，它們將在本文檔后面詳細(xì)討論。如果患者已經(jīng)通過某種機(jī)械循環(huán)方式(如體外膜氧合、心室輔助裝置[VAD]、主動脈內(nèi)球囊泵等)進(jìn)行了移植，則可以處于兩種最優(yōu)先考慮的狀態(tài)，或者如果他們有頑固性雙室性心動過速。以前，使用高劑量微形管和需要使用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的住院患者可以被列為最優(yōu)先考慮的狀態(tài)。在當(dāng)前政策下，它們只能被列為狀態(tài)3，并且只有在符合以下血液名稱標(biāo)準(zhǔn)：1)收縮壓<90mmHg；2)心臟指數(shù)<1.8l/min/m2關(guān)閉肌力藥物7天內(nèi)的肌力藥物或肌力藥物或MCS的<為2.0l/min/m2；3)肺毛細(xì)血管楔壓>15mmHg。

患者不能停用肌力藥物，因?yàn)樵跔顟B(tài)到期后48小時(shí)內(nèi)斷奶嘗試導(dǎo)致以下情況之一：1)當(dāng)醫(yī)療方案的心臟指數(shù)<為2.2l/min/m2；肌力藥物給藥時(shí)，2)心臟指數(shù)<為2.2l/min/m2減少；3)血清肌酐在24小時(shí)前和24小時(shí)內(nèi)增加20%4)在減少劑量期間，動脈乳酸含量增加至>值為2.5 mmol/l；和5)混合靜脈血氧飽和度<測量值為50%使用中心靜脈導(dǎo)管。