作者：王其明 北京市石景山區(qū)八寶山第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

通常對(duì)糖適平的認(rèn)識(shí)是經(jīng)典老藥，保護(hù)腎臟。那么對(duì)糖適平特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是，短效磺脲類(lèi)降糖藥，低血糖發(fā)生率低，繼發(fā)失效率低，保護(hù)腎臟。
從中日友好醫(yī)院婁晉寧教授進(jìn)行的一項(xiàng)格列喹酮促進(jìn)腎小管重吸收降低糖尿病GK大鼠尿蛋白的研究中可以看出，糖適平相比較于胰島素，一方面能明顯修復(fù)GK大鼠的足細(xì)胞和基底膜結(jié)構(gòu)，從而減少蛋白滲漏；同時(shí)格列喹酮以劑量依賴(lài)的方式增加了人腎小管上皮細(xì)胞對(duì)白蛋白的重吸收，減少尿蛋白的排除。雙重角度闡釋了格列喹酮獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用。
對(duì)血糖、尿白蛋白的控制情況。經(jīng)試驗(yàn)證明了格列喹酮在與胰島素降糖幅度相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，可有效控制24h尿蛋白和尿白蛋白水平，這是獨(dú)立于降糖作用之外的。電鏡下的結(jié)果：正常組的大鼠腎小球細(xì)胞基底膜薄厚均勻，足細(xì)胞的突出形態(tài)清晰可見(jiàn)，并且排列規(guī)則，而患病組大鼠不僅足細(xì)胞發(fā)生融合或缺失，其基底膜也明顯增厚。經(jīng)過(guò)格列喹酮治療后，大鼠腎小球細(xì)胞基底膜明顯變薄，足細(xì)胞足突的形態(tài)和排列明顯改善，接近正常組。而胰島素治療組相比較患病組改善并不明顯。說(shuō)明格列喹酮對(duì)腎小球形態(tài)的修復(fù)是明顯，有效的，并優(yōu)于胰島素。這是是通過(guò)對(duì)腎小管和HK-2細(xì)胞兩個(gè)蛋白的表達(dá)的研究，研究結(jié)果表明通過(guò)下調(diào)
Megalin和Cubilin的表達(dá)來(lái)降低白蛋白的攝取，而格列喹酮通過(guò)上調(diào)Megalin和Cubilin的表達(dá)，以劑量依賴(lài)性的方式增加白蛋白的攝取。這支持了格列喹酮通過(guò)增加白蛋白的腎小管重吸收來(lái)降低糖尿病腎病中的尿蛋白水平的觀點(diǎn)。
我們首先看一下試驗(yàn)結(jié)果：經(jīng)過(guò)格列喹酮治療后大鼠胰島細(xì)胞的胰島素以及大鼠的C肽相較患病組均有改善，接近正常組。本文章發(fā)表于英國(guó)內(nèi)分泌雜志，是婁晉寧教授對(duì)于格列喹酮的基礎(chǔ)性研究課題，在論文結(jié)尾處提到了格列喹酮對(duì)于糖尿病腎病的預(yù)防及治療作用。
臨床研究證實(shí)：糖適平可以有效逆轉(zhuǎn)MAU。從大鼠實(shí)驗(yàn)中我們能看到格列喹酮有直接修復(fù)腎小球、腎小管、降低尿蛋白的作用，在完成大鼠實(shí)驗(yàn)后，我們又進(jìn)行了一個(gè)新的臨床研究，考察糖適平治療對(duì)早中期糖尿病腎病改善作用。這項(xiàng)研究在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院開(kāi)展的，主要觀察指標(biāo)是尿白蛋白肌酐比值（UACR）及血糖控制、胰島素功能指標(biāo)的變化和差異。
研究結(jié)果顯示，用藥4周后，與治療前相比，糖適平組和胰島素組都能降低UACR水平，糖適平組前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P=0.033)，同時(shí)我們也可看出糖適平組能持續(xù)降低患者UACR水平，用藥12周后，糖適平組仍能維持顯著降低UACR趨勢(shì)，與4周結(jié)果相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P=0.037)；與胰島素組比較，UACR下降幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0364)。
用藥24周后，糖適平組UACR有效下降率（下降≥25%）達(dá)96.7%，顯著高于胰島素組70%，糖適平組長(zhǎng)期治療UACR平均降低幅度顯著高于胰島素組。
針對(duì)糖尿病腎病是早期干預(yù)？還是順其自然？
糖尿病的高發(fā)病率同時(shí)帶來(lái)了并發(fā)癥的肆虐，2/3的2型糖尿病患者至少有一種糖尿病并發(fā)癥。近73.2%有一種或多種糖尿病并發(fā)癥。據(jù)此估算，我國(guó)糖尿病患者中，合并高血壓者多達(dá)1200萬(wàn)，腦卒中500萬(wàn)，冠心病600萬(wàn)，雙目失明45萬(wàn)，尿毒癥50萬(wàn)，截肢16萬(wàn)。
根據(jù)美國(guó)2013年腎臟病調(diào)查年度報(bào)告顯示，截止到2011年，美國(guó)終末期腎病患者數(shù)量達(dá)到每百萬(wàn)人口357人，為國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，報(bào)告同時(shí)揭示了終末期腎病的主要誘因是糖尿病，超過(guò)半數(shù)的新發(fā)終末期腎衰竭患者是由于糖尿病惡化造成的。
不同國(guó)家終末期腎衰竭的病因不同，我國(guó)目前慢性腎臟病的首位病因是慢性腎小球腎炎[3]，但糖尿病引起的慢性腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）仍是慢性腎臟病的重要病因。隨著中國(guó)糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命延長(zhǎng)，慢性腎臟病未來(lái)可能會(huì)成為ESRD的首位病因。
按照KDIGO的分期，糖尿病腎病分為五期，其中前三期只要定期篩查，早期干預(yù)，盡早治療都是可逆和部分可逆的。
因此當(dāng)糖尿病患者伴有微量白蛋白尿時(shí)，我們選擇藥物主要從三個(gè)方面考慮：1、首先是降糖效果方面，糖適平作為磺脲類(lèi)中的一員，平均降低糖化達(dá)1%到2%，是口服降糖藥中最強(qiáng)的一類(lèi)。2、優(yōu)先選擇腎臟排泄率低的，減少腎臟負(fù)擔(dān) 。糖適平是唯一主要由膽道排泄的磺服類(lèi)降糖藥，只有從5%腎臟排泄, 可以較安全地用于伴有腎功能損害的糖尿病患者, 不易造成藥物蓄積體內(nèi)而引起低血糖等不良反應(yīng)。