作者：王樹飚 北京市石景山區(qū)八寶山第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

高尿酸血癥管理的指南意見，2018年歐洲高血壓管理指南首次將高尿酸血癥列為高血壓患者的心血管疾病危險(xiǎn)因素。
同年，歐洲《高尿酸血癥和高心血管病風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷和治療專家共識》公布。共識指出，大量流行病學(xué)研究表明，高尿酸血癥與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，還可預(yù)測心血管死亡及高血壓或糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。共識建議，醫(yī)生診斷時需更加注意尿酸水平，對高尿酸血癥患者采取措施，可預(yù)防心血管疾病并改善預(yù)后；所有高尿酸血癥患者應(yīng)了解影響尿酸、合并癥和心血管危險(xiǎn)因素的藥物和影響因素；普通患者應(yīng)努力使尿酸終生低于6 mg/dl（360 μmml/L），心血管疾病和高危患者的目標(biāo)水平應(yīng)＜5 mg/dl（300 μmol/L），心血管疾病高危患者應(yīng)至少合并高血壓、糖尿病、血脂異常、近期卒中或心肌梗死發(fā)作、慢性腎臟疾病中的兩項(xiàng)；接受利尿劑治療的高尿酸血癥患者需優(yōu)化治療。
升高尿酸的藥物：利尿劑（袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、阿米洛利、氨苯蝶呤、螺內(nèi)酯、依普利酮）、阿司匹林、替卡格雷和β受體阻滯劑；降低尿酸的藥物：氯沙坦、阿托伐他汀和非諾貝特；可導(dǎo)致尿酸升高的因素：過量飲酒、脂質(zhì)代謝紊亂、冠心病/卒中、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、腎結(jié)石、慢性腎病、高血壓。
心血管疾病危險(xiǎn)因素管理由傳統(tǒng)“三高”變?yōu)椤八母摺保吣蛩嵫Y的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹檢測，男性血尿酸＞7 mg/dl（420 μmol/L），女性血尿酸＞6 mg/dl（360 μmol/L）。心血管疾病的危險(xiǎn)因素管理已由傳統(tǒng)的“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）變?yōu)椤八母摺?高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸）。2011年納入55607例成人共18項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
我國高尿酸血癥的發(fā)病率逐年增加，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。最新數(shù)據(jù)顯示，中國大陸地區(qū)，高尿酸血癥發(fā)病率為13.3%，痛風(fēng)發(fā)病率為1.4%。其中，高血壓患者的高尿酸血癥發(fā)病率尤為值得關(guān)注。2009年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院樊曉寒等針對河南信陽農(nóng)村地區(qū)的5235例40~75歲高血壓患者展開調(diào)查，男性患者合并高尿酸血癥的比例為21.50%，女性為10.20%。多元邏輯回歸分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有性別差異，男性為BMI、飲酒和使用利尿劑，女性未年齡、BMI、血脂異常、吸煙和使用降壓藥物。
2016年針對中國3591例無高血壓老年人的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，6年累計(jì)高血壓發(fā)病率為20.7%，高尿酸血癥發(fā)病率為17.5%。與最低血尿酸＜4.69 mg/dl（281.4 μmol/L）的人群相比，血尿酸水平在4.69~5.58 mg/dl（281.4~334.8 μmol/L）、5.58~6.52 mg/dl（334.8~391.2 μmol/L）和≥6.52 mg/dl（≥391.2 μmol/L）的高血壓相對風(fēng)險(xiǎn)（HR）分別為1.652、2.195和3.058。此前，國外針對2280例健康男性持續(xù)21年的前瞻性研究顯示，與血尿酸水平＜4.95 mg/dl（297 μmol/L）的人群相比，＞6.93 mg/dl（416 μmol/dl）的人群高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加63%。
尿酸也是高血壓形成機(jī)制的參與者，因此，高尿酸血癥與高血壓可相互促進(jìn)。血尿酸水平過高，刺激腎素分泌，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制NO合成酶活性，導(dǎo)致動脈平滑肌細(xì)胞增生，最終加重高血壓。同時，使用利尿劑治療高血壓，導(dǎo)致血容量降低，尿酸排泄減少，促進(jìn)高尿酸血癥的惡化。
《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》指出，高尿酸血癥是心血管疾病危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致靶器官亞臨床損害和臨床相關(guān)疾病。既往多項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，血尿酸水平超過正常范圍或正常高限時，患者多種合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加。尿酸水平下降能給高血壓腎病患者帶來潛在獲益。2013年納入178例高血壓腎病患者的多中心前瞻性研究顯示，在校正年齡、性別等變量后，降尿酸治療組主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對照組（HR=0.342，P=0.0434）。《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》指出，推薦高血壓合并高尿酸血癥的患者優(yōu)先使用利尿劑以外的降壓藥物；推薦使用具有促尿酸排泄的降壓藥，如ARB類藥物氯沙坦、阿立沙坦酯、厄貝沙坦等。
高血壓和高尿酸血癥是心血管疾病兩大重要危險(xiǎn)因素，二者相互影響，可進(jìn)一步增加心臟、腦、腎臟相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)。我國高尿酸血癥患者發(fā)病率逐年增加，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。降壓治療同時降低血尿酸水平，能降低心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。