作者：皇甫曉霞 北京市中關(guān)村醫(yī)院

他汀類

它是目前最常用的降脂劑，已經(jīng)在臨床上使用了30多年。隨著LDL-C濃度的降低，他汀類藥物減少了22%的心血管事件，23%的冠狀動(dòng)脈事件，20%的冠心病死亡率。

作用機(jī)理：通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制內(nèi)源性膽固醇合成限制酶HMG-CoA還原酶，從而阻斷細(xì)胞內(nèi)的HMG-CoA還原酶，從而降低細(xì)胞內(nèi)的膽固醇合成，從而促進(jìn) LDL受體的數(shù)量和活力，從而提高血漿中的膽固醇清除率。

副作用：他汀類藥物的耐受性一般較好，但仍然存在某些特殊的副作用，如肌肉，葡萄糖代謝，出血性中風(fēng)，肝臟損傷，肌病。

臨床應(yīng)用：推薦高強(qiáng)度的他汀，最大的耐受量，以達(dá)到 ASCVD的具體風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（I A）。

降膽固醇的抑制劑

在應(yīng)用最大劑量他汀后，如果血脂水平不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可以選擇依折麥布，也可以選擇不能耐受他汀的二線療法。

作用機(jī)理：對(duì)小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的選擇性抑制，能有效地降低腸內(nèi)的膽固醇吸收，同時(shí)也能降低血液中的膽固醇含量。

副作用：一般病人對(duì)依折麥布的耐受性較好，副作用很小，或有短暫的副作用。

臨床應(yīng)用：當(dāng)他汀最大耐受劑量后LDL-C仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦與依折麥布聯(lián)合。

PCSK9抑制劑

2017年首個(gè)人前蛋白轉(zhuǎn)化酶谷草桿菌蛋白酶（PCSK9）抑制劑“FOURIER研究”的問世，開創(chuàng)了降脂治療的新一頁，首次證明PCSK9抑制劑不但能在他汀治療的基礎(chǔ)上，還能使LDL-C的濃度得到明顯改善，并能降低心源性死亡、心肌梗死、腦卒中等事件發(fā)生的危險(xiǎn)。

作用機(jī)理：通過將PCSK9與 LDLR結(jié)合，抑制PCSK9與 LDLR的結(jié)合，從而阻斷PCSK9介導(dǎo)LDL-R的降解，提高LDL-R的數(shù)目，進(jìn)而促進(jìn)LDL-C的降解。

副作用：最常見的副作用是在注射位置有刺癢和類似流感的感覺，沒有證據(jù)證明長(zhǎng)期使用的安全性。還有就是，醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，實(shí)在是太貴了！

臨床應(yīng)用：在 ASCVD的2級(jí)預(yù)防中，如果在最大耐受劑量他汀和依折麥布治療后，血脂水平仍然低于標(biāo)準(zhǔn)，則與PCSK9抑制劑 IA聯(lián)用。在極高風(fēng)險(xiǎn)的高膽固醇血癥家庭中，在他汀和依折麥布的最大耐受劑量下，仍然無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，與PCSK9抑制劑（IC）聯(lián)用。

貝特類

貝特類藥物在臨床上的作用是降低甘油三酯，它對(duì)降低甘油三酯、餐后甘油三酯、甘油三酯和甘油三酯的殘粒有很好的作用，而使用貝特類藥物的心血管危險(xiǎn)降低與其降血脂呈正比關(guān)系。

作用機(jī)理：活化類固醇激素受體類的核受體，即過氧化物酶增殖活化受體α（PPAR-α）,PPAR-α能調(diào)節(jié)脂質(zhì)、脂蛋白的代謝，促進(jìn)脂類物質(zhì)的分解。

副作用：一般有良好的耐受力，一般不超過5%的消化道疾病，低于2%的皮疹，以肌病、肝酶升高、膽石癥為最多。

在低密度脂蛋白膽固醇水平達(dá)到2.3 mmol/L的高危人群中，可以選擇他汀+貝特類藥物。

請(qǐng)注意，對(duì)于有高甘油三酯血癥的 ASCVD病人，他汀類藥物仍是首選，如果LDL-C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，而甘油三酯仍大于2.3 mmol/L，則可考慮與貝特類藥物聯(lián)合使用。

膽酸螯合劑

膽汁酸螯合劑能減少高血脂病人的心血管事件，其臨床獲益與LDL-C水平的降低呈正相關(guān)。

作用機(jī)理：膽汁酸螯合劑是一種與膽汁酸發(fā)生不可逆的結(jié)合，導(dǎo)致膽汁酸在腸肝中的循環(huán)受阻，促進(jìn)膽汁酸的排泄，從而加快膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，使肝臟和血漿中的膽固醇含量下降。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹，便秘，消化不良，惡心），低劑量口服，或口服足夠的液體即可緩解。

臨床上：很少使用。

洛美他派

作用機(jī)理：通過調(diào)節(jié)微粒體甘油三酸酯轉(zhuǎn)運(yùn)素，可以阻止 ApoB脂蛋白在腸上皮和肝細(xì)胞中的聚集，從而抑制乳糜顆粒和 LDL的合成。通過抑制 LDL的合成，可以降低 LDL的水平。

副作用：洛美他派與胃腸道的副作用和轉(zhuǎn)氨酶增高有關(guān)。

臨床應(yīng)用：在純合子家族中，高血脂的病人中使用，但這種藥物在心血管事件中的作用并不明確。

美泊米生

作用機(jī)理：美泊米森是一種能與ApoB-100的信號(hào) RNA結(jié)合的反義核苷酸。

副作用：以注射部位的反應(yīng)最多，以肝臟毒性最為突出。

臨床應(yīng)用：美泊米森是一種降低血脂和膳食的輔助療法，它對(duì)純合子家族高血脂的病人進(jìn)行低密度L-C的治療，應(yīng)該得到美國 FDA的許可，但尚未得到歐洲 FDA的許可。

n-3型脂肪酸，

其作用機(jī)理：通過改變細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)、流動(dòng)性和通透性，對(duì)膜上的功能蛋白的構(gòu)象和功能的發(fā)揮都有一定的影響。

副作用：安全，主要副作用是胃腸功能障礙。

臨床應(yīng)用：尚不清楚。