作者：歐小虹 北京市海淀醫院

痛風的診斷推薦采用2015年ACR/EULAR的分類標準；無癥狀高尿酸血癥患者，關節超聲、雙能CT或X線發現尿酸鈉晶體沉積和痛風性骨侵蝕可作為亞臨床痛風的診斷依據；建議年輕起病或有家族史的痛風患者依據24 h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分數(FEUA)進行高尿酸血癥的臨床分型。
2015年ACR/EULAR共同推出新版痛風分類標準，將"至少發生1次關節腫脹、疼痛或觸痛"作為診斷流程準入的必要條件。"在關節或滑膜液中發現尿酸鈉結晶，或出現痛風石"作為確診的充分條件。若不符合此項充分條件，則依據臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果累計賦分，≥8分可臨床診斷痛風，可借助計算機人工智能輔助系統快速診斷。
近年來，隨著高頻超聲、雙能CT等影像檢查手段的廣泛應用，發現無癥狀高尿酸血癥患者關節及周圍組織可出現尿酸鹽晶體沉積甚至骨侵蝕現象，提示無癥狀高尿酸血癥和痛風是一個連續的病理過程。專家小組認為，對于無癥狀高尿酸血癥患者，如影像學檢查發現尿酸鈉晶體沉積和痛風性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風，并啟動相應的治療。
2006年EULAR指南推薦對年輕起病或有年輕起病家族史的痛風患者，起始降尿酸藥物治療前應檢測腎臟尿酸排泄情況，以指導降尿酸藥物的選擇。傳統高尿酸血癥的分型多采用腎臟FEUA或24 h尿尿酸排泄量(UUE)單一指標，導致同一患者根據不同的分型方法得到不同的分型結果。2018年中國年輕痛風患者隊列研究顯示，部分患者UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1，FEUA<5.5%，如果按照單一UUE分型，將被歸類為生成過多型；如果按照單一FEUA分型，將被歸類為排泄減少型。顯然依靠單一指標分型，其結果一致性差，不能精準指導臨床實踐。Ichida及Matsuo等]結合臨床及基因檢測結果，建議高尿酸血癥的分型應根據UUE和FEUA綜合判定，可分為：(1)腎臟排泄不良型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(2)腎臟負荷過多型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%；(3)混合型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(4)其他型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%。由于該建議充分考慮了低嘌呤飲食狀態下，24 h腎臟尿酸排泄總量和腎臟尿酸排泄率兩個指標，分型更加準確，因此，本指南推薦參照上述方法對高尿酸血癥進行臨床分型。
無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目標。建議無癥狀高尿酸血癥患者出現下列情況時起始降尿酸藥物治療：血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)。無合并癥者，建議血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并癥時，建議控制在<360 μmol/L。對于無癥狀高尿酸血癥患者的藥物治療，各國指南觀點不一，歐美指南多不推薦，而亞洲國家如日本、中國多持積極態度。多項觀察性研究結果顯示，高尿酸血癥與多種疾病的發生、發展相關。血尿酸每增加60 μmol/L，高血壓發病相對危險增加1.4倍，新發糖尿病的風險增加17%，冠心病死亡風險增加12%。Meta分析顯示，血尿酸水平≤360 μmol/L時痛風發生率為0.8/1 000人年，血尿酸水平≥600 μmol/L時痛風發生率為70.2/1 000人年。血尿酸水平越低，痛風發生率越低，如血尿酸水平長期保持<360 μmol/L，痛風發生率明顯降低。2019年，Kojima等的多中心前瞻性隨機對照研究(FREED)顯示，對無癥狀高尿酸血癥患者進行非布司他干預能夠顯著降低心腦血管不良事件的發生率，并延緩腎功能不全的進展。
痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目標。痛風患者，建議血尿酸≥480 μmol/L時，開始降尿酸藥物治療；血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療：痛風發作次數≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡<40歲；建議痛風急性發作完全緩解后2～4周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作患者，不建議停用降尿酸藥物。建議痛風患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情況之一時，控制血尿酸水平<300 μmol/L；不建議將血尿酸長期控制在<180 μmol/。
國內外學者均建議在痛風發作控制2～4周后起始降尿酸藥物治療；已服用降尿酸藥物治療的患者，急性發作期不建議停藥。針對特殊人群，包括頻發性痛風(急性發作≥2次/年)、痛風石、腎石癥、發病年齡<40歲、血尿酸水平>480 μmol/L、存在合并癥(腎損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭)等，一經確診即應考慮降尿酸治療。
證據顯示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年內痛風復發率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年復發率超過50%；血尿酸長期控制在<360 μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結晶溶解，晶體數量減少、體積縮小，同時還可避免新的結晶形成。有效的降尿酸治療，還能改善痛風患者的心臟、腎臟合并癥，降低死亡率。痛風患者血尿酸控制目標，不同國家和地區指南意見比較統一。2016年EULAR痛風管理推薦意見、2018年中國臺灣地區多學科共識均建議對血尿酸的管理遵循個體化治療原則，推薦所有痛風患者血尿酸水平控制<360 μmol/L，嚴重痛風患者血尿酸水平控制<300 μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180 μmol/L。
高尿酸血癥與痛風患者降尿酸的藥物如何選擇，首先選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯用。

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