作者：歐小虹 北京市海淀醫(yī)院

2020年12月由中華醫(yī)學會心血管病學分會組織專家撰寫，頒布了《中國心血管病一級預防指南》，以下 簡稱“《指南》”。《指南》主要針對心血管病危險因素綜合防控的一級預防進行闡述，旨在提高我國心血管病預防能力。動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是威脅全球生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，我國人群對心血管病危險因素的知曉率、治療率和控制率較低，ASCVD 高危人群中一級預防現(xiàn)狀也不容樂觀。心血管病的發(fā)生和發(fā)展受多種危險因素的影響，以生活方式干預和危險因素防控為核心的心血管病一級預防，可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。提高心血管病預防能力，關(guān)鍵在于推廣健康生活方式及對合并的危險因素進行全面綜合管理。
心血管疾病可防可治：1、早期干預危險因素可降低心血管病發(fā)生風險目前，心血管疾病病因尚不完全確定，除遺傳因素外，ASCVD 的其他危險因素與心血管病發(fā)生率呈正相關(guān)，因此，心血管疾病是可防可治的。高血壓、糖尿病等危險因素導致的動脈粥樣硬化，在病變進程的早期進行干預，可明顯減緩其進程、進展，減少心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，而對處于心血管疾病晚期的患者，即使加強干預措施，雖然也可減緩動脈粥樣硬化進程，但心血管疾病再發(fā)的風險仍然很高。這提示，對生活方式的干預和危險因素的防控開展的越早，獲益越大。2、多學科合作制定綜合性防治策略《指南》強調(diào)對心血管病危險因素的防控應以團隊合作為基礎，以患者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，評估患者社會相關(guān)因素，制定個體化干預策略。有研究報道，與常規(guī)模式比較，以團隊為基礎的模式可更好地控制“三高”（高血壓、高血脂和高血糖）患者的心血管風險，通過心血管醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學科人員共同努力及患者和家屬的合作，共同提高心血管病預防質(zhì)量。為患者制定干預策略時，應綜合考慮其經(jīng)濟、教育、文化、工作及生活環(huán)境等因素，充分進行醫(yī)患溝通，以達到事半功倍的效果。
心血管疾病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，多重危險因素共同干預可產(chǎn)生協(xié)同作用，有助于進一步降低心血管病風險，依據(jù)總體風險評估和危險分層采取不同強度的干預措施是防控的核心策略。《指南》依據(jù)我國人群長期隊列研究數(shù)據(jù)建立了“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”，風險評估第一步是檢出心血管病高危個體，包括糖尿病（年齡≥40歲）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥ 4.9 mmol／L 或總膽固醇≥ 7.2 mmol／L，或慢性腎疾病（CKD）3／4 期，此類患者需積極進行生活方式及藥物干預。第二步是對于不符合上述高危條件人群，按《指南》建議的流程評估 ASCVD 和總 心血管病 10 年發(fā)病風險，10 年 ASCVD 風險分層主要用于指導調(diào)脂、降糖治療以及阿司匹林的使用，而在降壓治療決策時還需考慮總心血管病風險。第三步是對年齡<55 歲且10年心血管病發(fā)病風險為中危的人群進行余生風險評估，以識別中青年群體中心血管病余生風險高危的個體。需明確《指南》中危險分層僅考慮了主要伴隨疾病狀態(tài)和危險因素，而臨床實踐中每例患者的實際情況更為復雜，醫(yī)患雙方需針對風險進行充分討論。
實踐證明，以生活方式干預和危險因素防控為核心的心血管病一級預防，可有效延緩和避免心血管事件 的發(fā)生。近年來，隨著人們健康意識的提高，一些不良生活方式及危險因素的防控有所改善，但距離健康中國 的目標仍有較大差距，《指南》強調(diào)，倡導全民健康生活方式是預防心血管病的基本策略，同時需要進一步規(guī) 范高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素的檢出、診斷和治療。1、健康的生活方式是必須，以“合理膳食和身體活動”為中心的健康生活方式是 ASCVD 一級預防最必要的舉措，是任何藥物干預都替代不了的。“管住嘴、邁開腿”需要實實在在地踐行。2、降壓治療需考慮心血管病風險，在改善生活方式的基礎上，應根據(jù)高血壓患者總體風險決定給予降壓藥物，對于心血管病高危患者，血壓> 140／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）應啟動降壓治療；對于中低危患 者，血壓 > 140／90 mmHg 應考慮啟動降壓治療；合并糖尿病和／或 CKD 3／4 期的高危患者，血壓130 ~ 139／ 85 ~ 89 mmHg可考慮啟動降壓治療。根據(jù)總體風險對高血壓患者進行降壓治療，可降低其總心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，基線風險越高，治療絕對獲益越大，降壓治療獲益主要來自減少卒中事件。3、他汀類藥物是血脂管理的基礎，降膽固醇類藥物在ASCVD 預防中具有重要作用，他汀類藥物用于 ASCVD 一級預防證據(jù)最為充分，《指南》推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀作為血脂達標的起始治療。4、2 型糖尿病的管理，對于成年 2 型糖尿病患者，生活方式干預和二甲雙胍治療是基礎。飲食模式、體育鍛煉和體質(zhì)量與 2 型糖尿病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此，定制糖尿病患者專屬的針對心臟健康的營養(yǎng)計劃十分必要。