顱高壓、腦積水

上月，在我院腦脊液檢驗中心，來了一位帶著東北口音的大哥，夾雜著哭腔，訴說著父親的病情，央求我們好好診斷。其父親，68歲，3年前胸部CT，體檢查出小結節，行胸腔鏡肺葉切除手術，術后病理診斷為“小細胞肺癌”，縱隔淋巴結活檢均陰性。后定期復查胸部CT及頭顱MRI。于今年8月初開始行走不穩，進展迅速，并發顱高壓、腦積水，于8.24進上海同濟醫院ICU，行氣管切開插管。全身影像學未發現腫瘤復發的證據，頭顱磁共振檢查也并未發現腫瘤顱內及腦膜轉移的證據。

細胞形態與病史的困惑

問過病史之后，我心里已經有了初步的判斷：小細胞肺癌腦膜轉移待排。立即對送檢的腦脊液，進行濕片有核細胞計數，與活細胞形態的快速評估。發現該患者腦脊液里邊有大量的體積較大的散在或成簇的有核細胞。這與我們之前所見到的小細胞肺癌細胞的個頭出入較大。帶著疑問，又重新詢問了患者的病史，得到的答復確定是“小細胞肺癌”的病理診斷。

在經過快速的甩片之后，瑞氏染色的形態如下。可以非常明確，這些形態大小不一的，胞漿量豐富、藍染，呈簇存在的核偏位細胞，一定是惡性腫瘤細胞，如果是來源于肺，也一定是“非小”。是不是手術的病理診斷有誤？還是患者將“非小”錯誤的理解為“肺小”？或者是在肺癌手術之后，又原發了新的腫瘤并且迅速發生了腦膜轉移？

細胞學診斷意見

心里已經有了以上的三種判斷，回到窗口把初步結果告訴這位焦急等候著的大哥：“我們診斷明確了，確實是腦膜轉移癌引起的顱高壓和腦積水，回去問問貴院看神經外科有什么辦法吧！”。鑒于對病理類型的疑惑，我讓患者家屬撥通了同濟主治醫生的電話，將我們初步的診斷結果與下一步的治療建議與主治醫生進行了溝通。醫生確認了三年前的肺癌組織病理類型為小細胞肺癌，患者目前處于昏迷插管的病危期，治療方面幾乎無法進行腦室引流手術。為了盡快的明確患者的病理類型，為患者的搶救性化療等治療贏得時間，我們加急為該患者做了細胞免疫化學染色。（該患者患病以來，尚未行一線及二線的化療，全身或鞘內注射化療，有可能還有機會翻盤的。）

第二日，組化染色結果如下：

再次撥通了主治醫生的電話，給出了細胞學的診斷意見：（腦脊液）見大量惡性腫瘤細胞增殖浸潤，結合細胞形態及免疫化學染色，首先考慮轉移性鱗癌可能。

主治醫生根據細胞病理結果，立即制定了全身及鞘內化療方案，與死神進行賽跑......

案例體會

這一例病例通過腦脊液細胞學及免疫化學染色明確診斷了腦膜轉移性鱗癌。在我中心開展腦脊液細胞學檢測以來，此例是為數不多的鱗癌腦膜轉移的病例，也為我們再次積累了肺鱗癌腦膜轉移的形態特征。單從形態上，確實很難與腺癌進行鑒別。在缺少病史或者病史資料與細胞學發生矛盾的時候，免疫表型的作用就顯得異常的重要了。回到這例病例，“非小”與“肺小”雖一字之差，但治療與預后卻大不相同。鑒于此病例的特殊性，以及打破沙鍋的求真精神，本想建議患者家屬去原手術醫院借閱病理切片。但，改變不了患者目前的治療結局。那么就姑且把此病例歸類為“二元論”吧！

來源：檢驗醫學，病例編寫：王迪，文章審核：關明，編輯：徐少卿 審校：陳雪禮