作者：王巨會 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院

糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個重要并發(fā)癥，其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥，即所謂的糖尿病腎病，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發(fā)癥之一。此外，糖尿病尚可導致腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生的機會明顯增加。

DN的病因和發(fā)病機制目前尚不十分明確，一般認為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件。代謝紊亂包括糖代謝紊亂和脂代謝紊亂，包括：(1)腎小球組織蛋白的非酶糖化。(2)山梨醇旁路代謝的活化。(3)蛋白激酶C活性增加。(4)高血糖可使腎小球系膜細胞表達和合成膠原蛋白。(5)細胞因子作用等。

糖尿病性腎病中醫(yī)治療方法首先要對患者做辯證分型，比如：肝腎氣陰兩虛型，治以滋補肝腎，益氣活血。脾腎氣陽兩虛型，治以補益脾腎，益氣活血。心腎氣陽兩虛型，治以益氣養(yǎng)心，通陽活血利水。

病例實解：男，56歲，身高164cm，體質量74kg，BMI 27.51kg/m2。2011年1月初診。2型糖尿病14年，已經出現(xiàn)糖尿病腎病，糖尿病周圍神經病變，高血壓病20年，冠心病20年。刻下癥：雙下肢膝以下重度水腫，雙手指腫脹，雙眼瞼浮腫；神疲乏力；畏寒，納差；嗜睡；大便調，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐膩，脈偏沉弱。血壓（BP )165/90 mmHg，肌酐（CR） 267μmol/L。

中醫(yī)診斷：消渴病，證屬寒滯經脈、水濕內停。

治法：溫陽散寒、利水消腫。

方藥：以大黃附子湯加減。

大黃15g，白附子15g，黃芪30g，丹參30g，茯苓120g。

2011年9月5日第9診：患者服用上方加減8個月。刻下癥：雙足面及足踝水腫，手腫脹及眼瞼浮腫基本消失；仍神疲乏力，活動后明顯，仍有嗜睡，納可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黃膩，脈弦硬略滑數(shù)。輔助檢查：BP 140/85 mmHg，尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，膽固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2h PG 11.2mmol/L，24小時尿蛋白定量3.9g。治療改以益氣通絡、利水消腫為法。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，酒大黃15g，黃連15g，神曲9g，丹參30g，水蛭粉3g，生姜15g。

2012年5月7日第13診：患者服用上方加減8個月。刻下癥：雙下肢時有輕度水腫，乏力，多食易饑，時有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齒痕，苔腐膩，脈沉偏澀。輔助檢查：BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24小時尿蛋白定量 3.62g。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉45g，酒大黃9g，川芎15g，白芍15g，當歸15g，水蛭粉6g（分兩次沖服）。

2013年7月8日第23診：患者服用上方加減14個月。刻下癥：雙下肢乏力，雙腳踝處仍時有水腫，納眠可，二便調。舌胖大，有齒痕，舌底滯，苔膩黃白相間，脈偏弦稍弱。輔助檢查：BP 120/80 mmHg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24小時尿蛋白定量2.25g。

方藥：生黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，水蛭粉6g（分兩次沖服），丹參15g，生大黃9g。其后患者癥狀未再發(fā)，不再隨診。

總結來看，患者水濕內停，水屬陰，陰盛則陽衰，故見畏寒；一方面濕性重著，故見雙下肢沉重乏力；另一方面濕阻氣機，清氣不升故見神疲，嗜睡，脈沉；水濕困脾，故見納差。證屬寒滯經脈、水濕內停，治宜溫陽散寒、利水消腫。靶方選用大黃附子湯以溫腎降濁，加用黃芪以補氣升陽固澀，丹參活血養(yǎng)血，黃芪配伍丹參以益氣養(yǎng)血、通絡瀉濁；加用大量茯苓以利水消腫降壓。第9診次時，患者已無畏寒之陽虛表現(xiàn)，但仍有水腫及蛋白尿，故改用仝氏益氣消水湯合仝氏芪丹軍蛭湯，以益氣活血、利水通腎絡；患者血糖偏高，加用黃連以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13診，患者癥狀及指標均有好轉，血糖及血脂均得到控制，故去黃連和神曲，但患者出現(xiàn)心悸的癥狀，為氣虛血瘀的表現(xiàn)，加用川芎、白芍、當歸以活血養(yǎng)陰；水蛭粉加量以加強減少蛋白尿之效。第23診，患者癥狀緩解，繼續(xù)應用上方，水腫有所減輕，血壓控制良好，故保持茯苓用量，減少澤瀉用量。