作者：翟夷 北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京城建老年病醫(yī)院)

越來(lái)越多的報(bào)告指出了 腦系統(tǒng)淀粉樣血管病和原發(fā)性血管炎。血管中淀粉樣蛋白的沉積會(huì)引發(fā)免疫介導(dǎo)的血管損傷，盡管其確切的分子基礎(chǔ)尚不清楚。在腦淀粉樣血管病相關(guān)炎癥患者中，載脂蛋白E-4/epsilon4基因型明顯過(guò)多在腦淀粉樣血管病相關(guān)炎癥患者中，臨床癥狀為亞急性認(rèn)知能力下降或癲癇發(fā)作，而不是出血性中風(fēng)，非炎癥性腦淀粉樣血管病患者的主要臨床表現(xiàn)。Au- 本文報(bào)道了針對(duì)淀粉樣蛋白β1-40和淀粉樣蛋白β1-42的抗抗體 2例診斷為腦淀粉樣血管病相關(guān)炎癥和淀粉樣蛋白的患者的腦脊液中增加 與β相關(guān)的血管炎，三次后這些抗體的水平下降 數(shù)月的類固醇治療時(shí)間。這些數(shù)據(jù)為淀粉樣蛋白β在介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中的免疫反應(yīng)中的作用提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

有研究進(jìn)一步支持了淀粉樣蛋白β在介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥中的作用 ，在接受免疫治療和淀粉樣蛋白治療的阿爾茲-海默氏病患者中發(fā)生腦膜腦炎或血管源性水腫 使用新型抗淀粉樣蛋白β抗體治療的阿爾茨海默病患者的相關(guān)影像學(xué)異常。然而淀粉樣蛋白β與血管炎癥之間是否存在因果關(guān)系仍存在爭(zhēng)議 因?yàn)椴⒉皇撬性谘苤谐霈F(xiàn)淀粉樣蛋白沉積的患者都會(huì)出現(xiàn)炎癥癥狀，也不是所有接受抗淀粉樣蛋白新抗體治療的患者都會(huì)出現(xiàn)大腦特征 淀粉樣血管病相關(guān)炎癥或淀粉樣蛋白-β相關(guān)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的表現(xiàn)是多種多樣的，可根據(jù)血管所涉及的部位而表現(xiàn)出不同的癥狀。臨床病程可以是急性、亞急性、復(fù)發(fā)和緩解，或慢性進(jìn)展。。平均發(fā)病年齡在第40歲，沒(méi)有特殊的性別偏好。最常見(jiàn)的癥狀是局限性或全身性慢性頭痛，有時(shí)伴有復(fù)發(fā)-緩解的性質(zhì)。認(rèn)知功能缺陷是50%患者的第二大常見(jiàn)表現(xiàn)特征局灶性神經(jīng)功能缺損包括偏癱、構(gòu)音障礙或失語(yǔ)癥、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)或麻痹也可能是目前的癥狀。偶爾，患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作和急性腦病。與系統(tǒng)性血管炎不同，發(fā)燒和體重減輕等體質(zhì)癥狀并不常見(jiàn)。5%的病例發(fā)現(xiàn)脊髓受累，胸索是最常見(jiàn)的受累部位。

當(dāng)腦或脊髓的血管造影和磁共振成像(MRI)的結(jié)果與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性血管炎以及腦脊液圖像相一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行斷層檢查。三個(gè)支持點(diǎn)對(duì)于明確診斷是必不可少的，獲得性非異常神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)典型血管造影或他的局部病理特征，以及 沒(méi)有系統(tǒng)性血管炎或任何其他疾病的證據(jù)， 引起或模仿血管造影或病理特征的。然而，最近的修改允許根據(jù)血管炎的組織病理學(xué)證據(jù)做出“明確”診斷。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎主要累及大血管，常表現(xiàn)為中風(fēng)和局灶性神經(jīng)功能缺損。大血管受累也因病程快速進(jìn)展且結(jié)果致命而臭名昭著。血管造影顯示雙側(cè)大血管病變伴多次穿刺。主要的組織病理學(xué)表現(xiàn)是肉芽腫性或壞死性炎癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎病例可能僅表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，血管造影陰性。

另外，該疾病的復(fù)發(fā)性質(zhì)更為頻繁，伴有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，影響小血管。這些患者在MRI和腦脊液中經(jīng)常表現(xiàn)為腦膜或?qū)嵸|(zhì)增強(qiáng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的另一種亞型可能表現(xiàn)為明顯的軟腦膜增強(qiáng)和正常的腦血管造影。腦膜和大腦的活檢樣本顯示肉芽腫模式。這種亞型的治療反應(yīng)良好是必要的。腦淀粉樣血管病發(fā)現(xiàn)于近四分之一的原發(fā)性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的病例。在血管中檢測(cè)到淀粉樣蛋白β沉積。原發(fā)性血管炎有證據(jù) 組織病理學(xué)上的腦淀粉樣蛋白血管病通常比沒(méi)有淀粉樣蛋白沉積的患者年齡較大。認(rèn)知功能障礙是這類病例的典型表現(xiàn)。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎仍然是一個(gè)診斷上的挑戰(zhàn)，因?yàn)槎嗄陙?lái)在診斷和管理策略方面幾乎沒(méi)有取得什么進(jìn)展。腦活檢仍然是確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者的同意和專家的可用性仍然是一個(gè)問(wèn)題?？紤]到中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的廣泛模擬者列表，以及大量影像學(xué)陰性和活檢陰性病例的存在，設(shè)計(jì)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。環(huán)磷酰胺的治療相關(guān)毒性值得進(jìn)行更廣泛的替代藥物研究試驗(yàn)