作者：孟志剛 北京市海淀醫(yī)院

高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)；可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱之為尿酸性腎病。許多證據(jù)表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。高尿酸血癥和痛風(fēng)是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，已受到多學(xué)科的高度關(guān)注，其診治也需要多學(xué)科共同參與。
高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過程，其臨床表型具有顯著的異質(zhì)性。隨著新的更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，無癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊。因此，對(duì)其管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，需要長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與管理。
高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%～36%，痛風(fēng)為0.03%～15.3%，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢(shì)。Meta分析顯示，中國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。目前，我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)尚缺乏足夠的重視，在對(duì)其診斷、治療及預(yù)防等的認(rèn)知方面存在許多盲區(qū)與誤區(qū)，存在診療水平參差不齊、患者依從性差、轉(zhuǎn)歸不良等狀況。
近10年來，臨床循證指南為臨床醫(yī)生提供了合理、安全、規(guī)范的診療準(zhǔn)則，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家臨床決策的主要依據(jù)。目前具有全球影響力的痛風(fēng)診療指南主要為2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和2015年ACR/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)制訂的指南，但均未涉及無癥狀高尿酸血癥。此外，以GRADE系統(tǒng)為代表的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)已成為國(guó)內(nèi)外指南常用分級(jí)方法。自2009年以來，我國(guó)多個(gè)學(xué)科專家共識(shí)或指南從本專業(yè)角度對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療進(jìn)行了一定的規(guī)范，對(duì)該病的診治發(fā)揮了一定的指導(dǎo)作用。然而，尚缺乏基于臨床循證指南制訂方法且由多學(xué)科參與的高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)遵循國(guó)際通用GRADE分級(jí)系統(tǒng)，采用臨床循證指南制訂方法和工作流程，由方法學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科專家參與，制訂了《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》。指南旨在為臨床醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)者在高尿酸血癥與痛風(fēng)預(yù)防、診斷及治療方面提供臨床決策依據(jù)，減少不恰當(dāng)治療，識(shí)別和規(guī)避潛在的有害治療，提高治療的規(guī)范性，并有效利用醫(yī)療資源。
建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式：包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病，與長(zhǎng)期高熱量飲食和大量酒精攝入密切相關(guān)。Choi等隊(duì)列研究顯示，體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR＝1.99，P<0.01)，體重減輕則有保護(hù)作用(RR＝0.61, P<0.01)。Meta分析也表明，體重下降可顯著提高尿酸控制的達(dá)標(biāo)率，降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率。與西方飲食(指大量攝入紅肉及加工肉類、炸薯?xiàng)l、精糧、甜食和餐后甜點(diǎn))相比，DASH飲食(指大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、低脂奶制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類)明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率。Meta分析顯示，酒精攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。其中重度飲酒者，痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.64倍。甜味劑果糖應(yīng)用廣泛，meta分析顯示，富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(RR＝1.62, P<0.000 1)。有研究提示，豆類食品的嘌呤含量因加工方式而異，因此不推薦也不限制豆制品的攝入。
建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍：血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍240～420 μmol/L，并為此可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用降尿酸藥物。2018年的meta分析結(jié)果顯示，降尿酸藥物依從性平均為47%(17%～83.5%)。與僅有全科醫(yī)生參與的常規(guī)管理相比，有專職護(hù)士參與的患者管理，2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率由29.7%升至95%，痛風(fēng)發(fā)作頻率(每年>2次)由24.3%降至8%，痛風(fēng)患者每人每年節(jié)約治療費(fèi)用5 066英鎊。大部分患者需終生降尿酸藥物治療；部分患者，若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。
建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥：應(yīng)告知所有患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是一種慢性、全身性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)靶器官的損傷，可能影響預(yù)期壽命，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)靶器官損害并及時(shí)處理相關(guān)合并癥。高尿酸血癥與痛風(fēng)、腎結(jié)石和慢性腎病有明確的因果關(guān)系，同時(shí)越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并腎損害的無癥狀高尿酸血癥患者，降尿酸治療可明顯改善其腎功能、延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，顯著降低高血壓患者收縮壓和舒張壓水平。因此推薦定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和相關(guān)合并癥，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，改善患者總體預(yù)后。

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